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Diapositiva1.JPG (7412 byte)Diapositiva2.JPG (6270 byte)Diapositiva 1 Elettro Chirurgia per Medicina Estetica.L’Elettrochirurgia, è la parte più importante dell’elettrologia medica, e si occupa dei fenomeni elettro-fisici, utilizzati in chirurgia.

Diapositiva 2 In chirurgia dermatologica si utilizzano principalmente tre tipi di energia: luminosa rappresentata principalmente dai vari tipi di Laser, Elettromagnetica rappresentata dai radiobisturi ed elettrica tipica del Felc

 

Diapositiva3.JPG (6586 byte)Diapositiva4.JPG (7224 byte)Diapositiva 3 L’energia luminosa, di alcuni Laser, genera un incremento termico nei tessuti pigmentati mentre per altri laser l’incremento termico avviene in quelli ricchi d’acqua.Diapositiva 4 L’energia elettromagnetica è utilizzata dai radiobisturi detti anche elettrobisturi o diatermocauteri in base alla frequenza di emissione dell’apparecchio.Si otterrà un maggior incremento termico nei tessuti con minor resistenza elettrica nel punto di contatto tra elettrodo e cute.

 

Diapositiva5.JPG (7267 byte)Diapositiva6.JPG (7120 byte)Infatti, in presenza di lesioni discheratosiche(immaginiamo una verruca vulgaris), saremo costretti ad aggredire la lesione dai margini, dove il tessuto sano perilesionale presentando una minore resistenza elettrica permetterà il passaggiodella corrente diatermica.

L’inconveniente è rappresentato dal rischio certo di provocare avvallamenti e sanguinamento, visto che per poter intervenire abbiamo distrutto parte del tessuto sano circostante.

Diapositiva7.JPG (5797 byte)Diapositiva8.JPG (6519 byte)Diapositiva 5 L’energia elettrica quale flusso di elettroni, genera incremento termico nei tessuti con maggior resistenza elettrica, esattamente all’opposto dei radiobisturi.

Infatti le discheratosi, vedi la verruca vulgaris di prima, sono aggredibili nelle aree di massima resistenza, impedendoci di esitare avvallamenti o aree acromiche.

 

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Diapositiva 6 Tre sono gli apparecchi utilizzati in elettrochirurgia affiancati dalle loro numerose varianti.

 

 

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Diapositiva 7 Gli strumenti più utilizzati in chirurgia dermatologica, tralasciando la superata crio chirurgia, sono: l’insostituibile radiobisturi, il Laser con le sue varianti e l’ultimo nato il Felc.

Ciascuno di questi strumenti presenta delle caratteristiche che lo rendono idoneo per un determinato tipo di intervento.

Diapositiva15.JPG (5851 byte)Diapositiva16.JPG (6197 byte)Il F.EL.C.(acronimo di flusso di elettroni convogliati), sarà indicato per “bruciare” quelle lesioni che, conducendo poco elettricamente, sarebbero difficili da trattare con altri strumenti.

Il LASER (acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), sarà indicato per distruggere incrementando la temperatura in quei tessuti difficili da raggiungere meccanicamente o facili da trattare in quanto complementari per colore al tipo di emissione fotonica.

Diapositiva17.JPG (7321 byte)Diapositiva18.JPG (7002 byte)Il Radiobisturi(Elettrobisturi e diatermocauterio), si utilizzerà per quelle lesioni che presentano una buona conducibilità elettrica(bassa resistenza) e facili da raggiungere meccanicamente.

 

 

 

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Diapositiva 8 Ogni tessuto presenta delle caratteristiche da valutate attentamente prima di ogni intervento di chirurgia dermatologica.

La più nota è la resistenza meccanica, per intenderci l’attrito che incontra la lama del bisturi nell’incidere un tessuto.

La resistenza al passaggio di fotoni ( Laser), al passaggio delle onde radio(Radiobisturi) ed al passaggio di elettroni(Felc)

 

Diapositiva21.JPG (4759 byte)Diapositiva22.JPG (8493 byte)Diapositiva 9 Laser è l‘acronimo di:” Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”

Il laser è caratterizzato dal fatto di emettere un fascio di fotoni, che presentano una coerenza spaziale(sono tutti paralleli tra loro) ed una coerenza temporale(presentano la stessa frequenza di emissione).

Ciascun tipo di laser presenta un colore di emissione del suo fascio(frequenza espressa in nanometri) ed un colore complementare su cui agisce.

Diapositiva23.JPG (8453 byte)Diapositiva24.JPG (7210 byte)Un esempio per tutti, è il laser ad Argon che emette un fascio di luce verde che essendo complementare al rosso, è assorbito dall’emoglobina del globulo rosso, permettendo di coagulare dei piccoli capillari senza intaccare la cute soprastante.

Altri tipi di laser particolarmente diffusi sono il diodico e il laser a CO2 che agiscono principalmente su tessuti ricchi di acqua.

Diapositiva25.JPG (5857 byte)Ricordiamo che i laser ad emissione colorata, per lavorare correttamente, utilizzano un cromoforo per colorare le lesioni non complementari al colore del raggio emesso, ed in alcuni casi per evitare la diffusione ai tessuti circostanti.

 

Diapositiva 10 La radiofrequenza del radiobisturi, come anche la luce o i fotoni del laser, può essere assorbita, riflessa, diffusa, diffratta o trasmessa, mentre, la corrente elettrica del felc può solo essere condotta.

Questa differenza sostanziale spiega i differenti risultati che si ottengono utilizzando l’una o l’altra forma di energia.

Infatti ciascuno di questi apparecchi è nato dall’esigenza di poter effettuare un particolare tipo di intervento che con gli altri presidi risulta poco efficace o particolarmente complicato

 

Diapositiva 11 L’incremento termico nei tessuti trattati con la radiofrequenza, dipende essenzialmente da cinque fattori: la resistenza elettrica presentata dai tessuti, la durata degli impulsi erogati dal radiobisturi, la tensione utilizzata, la superficie di contatto tra elettrodo e cute, la dissipazione termica del tessuto.

Per comprendere meglio questi fattori li analizzeremo uno per uno.

 

 

Diapositiva 12 Il primo fattore da considerare risulta la tensione, intesa come differenza di potenziale sul puntale del radiobisturi.

Infatti, all’aumentare della tensione, aumenta la quantità di calore ceduta al tessuto.

 

Diapositiva 13 Il secondo fattore da considerare è il tempo medio degli impulsi, infatti se aumenta il tempo di erogazione di una qualsiasi forma di energia su un tessuto, aumenta anche la quantità di calore ceduta.

Oggi le apparecchiature in nostro possesso, sono molto sofisticate siano esse laser, radiobisturi o felc.

Con esse, possiamo, programmando la durata del singolo impulso, la durata del treno di impulsi e la potenza erogata, cedere una determinata quantità di calore creando un aumento di temperatura tale da coinvolgere in modo corretto i tessuti circostanti.

 

Diapositiva 14 Terzo fattore è la superficie di contatto.

Infatti, a parità di potenza, se si utilizza un puntale di calibro minore(radiobisturi), o uno spot di emissione più piccolo(laser), l’incremento termico nel punto di contatto sarà maggiore.

Un esempio meccanico di questo principio è rappresentato dalla puntina da disegno.

 

 

Diapositiva 15 Quarto fattore: la Reattanza del tessuto.

Per reattanza di un tessuto, si intende la resistenza che esso offre al passaggio di una corrente alternata.

Lesioni discheratosiche, corneificate sulla superficie, o seborroiche, presentano una resistenza elettrica elevata al passaggio della corrente.

Esempi sono un corno epidermico, una verruca plantare, una formazione discheratosica virale, una verruca seborroica.

In questi casi il radiobisturi, per compensare il minor passaggio di corrente dovuto alla resistenza elevata di queste lesioni, deve utilizzare potenze tanto elevate da non essere facilmente controllabili,

In questi casi, il chirurgo tende ad aggredire la lesione dal lato, dove, trovando dei tessuti sani, trova una zona a conducibilità elettrica nella norma.

Così facendo, però, si causeranno degli avvallamenti intorno alla superficie di taglio, con una cicatrice antiestetica sia per questi avvallamenti sia per le discromie dovute all’eccessivo approfondimento nei tessuti con interessamento dei melanociti.

Il Laser, invece, dovrà fare i conti con lo scarso con lo scarso contenuto di acqua di queste lesioni(Laser a CO2) o con lo scarso coefficiente di assorbimento fotonico dovuto alla riflessione della luce ad opera delle squame cornee della lesione ed alla mancanza di complementarietà di colore.

In questo caso il chirurgo ricorrerà all’utilizzo di un cromoforo colorare la lesione da operare con un colore complementare a quello del laser utilizzato.

Il vero problema in questo caso è rappresentato dal fatto che la lesione sarà bruciata dal pigmento usato per colorarla, non dal laser.

Nel caso di utilizzo di cromofori si avranno esiti imprevedibili per quanto riguarda il perfetto livellamento della cute sana sottostante la lesione.

 

Diapositiva 16 Ultimo fattore, importante da valutare prima di ogni intervento è la dissipazione termica che presenta il tessuto da operare ed il contesto dei tessuti circostanti.

Un tessuto discheratosico tipo un tiloma, conduce male sia la corrente elettrica sia il calore.

Infatti si comporta come un pezzo di legno sul quale si appoggi una sfera arrroventata.

Si avrà un danno termico nel punto di contatto, senza bruciare i tessuti circostanti isolati termicamente.

Un esempio di grande conducibilità termica è rappresentato dalle mucose.

Rifacendoci all’esempio della sferetta arroventata, se applicata su una mucosa, creerà un danno termico in un’area più vasta e profonda rispetto ad un tessuto discheratosico, ma con un incremento termico minore in quanto, a parità di massa termica(la sferetta), i tessuti coinvolti sono maggiori.

Per operare correttamente su tessuti buoni conduttori termici, dovremo utilizzare tempi brevi per ogni singolo impulso e potenze elevate, per non danneggiare i tessuti sani circostanti.

 

Diapositiva 17 Riepilogando: si ottiene un incremento termico per effetto Joule se aumenta la tensione, il duty cicle o la reattanza del tessuto.

Viceversa se faremo diminuire la superficie di contatto o la dissipazione termica.

 

 

Diapositiva 18 Analizziamo,ora i vari apparecchi per chirurgia e le loro caratteristiche.

Il Radiobisturi, come già detto utilizza onde radio.

In base alla frequenza di emissione di queste radioonde sono clessificati in modo diverso.

Per Elettrobisturi si intende un apparecchio che eroga radiofrequenza fino a 600 chiloertz, per diatermocauterio si intende un apparecchio che eroga radiofrequenza comprese tra 600 e 1500 chiloertz mentre per radiobisturi si intende un apparecchio che eroga radiofrequenza oltre 1500 chiloertz.

Oggi si utilizzano radiobisturi con frequenze fino a sei megahertz e programmabili in tutti i parametri con un sistema open source di programmazione (quindi non preimpostati) permettendo all’operatore di spaziare su una gamma di interventi fino ad ora impensabili.

 

 

 

 

Diapositiva 19 Per comprendere l’importanza della frequenza di emissione in un radiobisturi, inseriamo in della chiara d’uovo, un puntale costituito da un ago da 32 gouges e lungo cinque centimetri connesso con il nostro radiobisturi.

Con una radiofrequenza di 600 kilohertz vedremo punti di coagulazione diffusi, mentre la chiara d’uovo coagulerà in modo omogeneo per tutta la lunghezza dell’ago ed in particolare nel punto di penetrazione.

Sempre con la stessa frequenza, se, con una punta sferica da 2mm, trattiamo una neoformazione superficiale con 40 watt e 10 mSec, vedremo che la parte trattata assumerà l’aspetto di una ustione di primo grado sanguinante.

Con una radiofrequenza di 1150 chiloertz vedremo tutto il campo decisamente pulito rispetto ai 600 KHz mentre la chiara d’uovo coagulerà in modo omogeneo per tutta la lunghezza dell’ago leggermente meno nel punto di penetrazione.

Su una neoformazione superficiale, sempre con una punta sferica da 2mm e sempre con 40 watt e 10 mSec vedremo che la parte trattata assumerà sempre l’aspetto di una ustione di primo grado ma in questo caso non sanguinante.

Con una radiofrequenza di 1950 KHz vedremo la chiara d’uovo pulita in tutto il campo mentre la coagulazione intorno all’ago avverrà con un aspetto a bacchetta di tamburo con un minimo coinvolgimento del punto di penetrazione.

Sulla solita neoformazione superficiale, sempre con una punta sferica da 2mm e con 40 watt 10 mSec vedremo che la parte trattata assumerà ora l’aspetto di una crosta non sanguinante e con scarso, se pur presente, coinvolgimento dei tessuti circostanti.

 

 

 

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Diapositiva 23 Il F.EL.C., nasce dall’esigenza di intervenire su tessuti che conducono male elettricamente e che come già visto, presentano delle difficoltà per il radiobisturi e che essendo poveri di acqua o non pigmentati, presenterebbero delle difficoltà anche per il laser.

Il F.EL.C. è l’acronimo di: flusso di elettroni convogliati.

Il felc utilizza solo elettroni con potenze molto piccole per ottenere gli stessi risultati di un laser o di un radiobisturi molto potenti.

 

Diapositiva 24 Il F.EL.C., nasce dall’esigenza di intervenire su tessuti che conducono male elettricamente e che come già visto, presentano delle difficoltà per il radiobisturi e che essendo poveri di acqua o non pigmentati, presenterebbero delle difficoltà anche per il laser.

Il F.EL.C. è l’acronimo di: flusso di elettroni convogliati.

Il felc utilizza solo elettroni con potenze molto piccole per ottenere gli stessi risultati di un laser o di un radiobisturi molto potenti.

 

Diapositiva 25 Un esempio di utilizzo del felc è rappresentato da una lesione seborroica in una zona particolarmente sensibile come lo scavo ascellare ed il fianco, in un soggetto che non può o non vuole essere anestetizzato.

La lesione seborroica è un cattivo conduttore e non si presta ad essere trattata senza anestesia.

Durante l’intervento si osserva il fumo prodotto dalla combustione dei tessuti malati e la totale assenza di arrossamento nei tessuti circostanti.

La bassa potenza utilizzata senza coinvolgere i tessuti circostanti, è il motivo dell’assenza di discromie e avvallamenti nel post operatorio e nel controllo a 90 giorni.

 
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